一、往日的农村贫困主要在经济
或许是因为自己的经历，说到农村的贫困，我首先想到的就是饥寒交迫。在我很小的时候，常常拿着一根红薯去上学，肚子从来就没有吃饱过，那种挨饿的滋味至今还萦绕心头。不过，那还不是最难熬的，记忆最为深刻的还是江西那下雪的冬天，身上薄薄的卫生衣（也称绒衣），脚底冰冷的雨鞋，里面没有鞋垫，就塞上一扎稻草，幸亏勤劳的母亲一双巧手，用零星的旧碎布，确保我们众多兄妹都能穿上她缝制的耐穿的袜子，脚趾丫才能得到一点保护。上学路上走在冰天雪地里，那是一点也不敢停歇，因为跑步可能是最好的御寒方式了。寒冷的教室四面透风，冻得我们瑟瑟发抖，用不了几天手脚便长满冻疮，在火上烤烤奇痒无比。那时候的我是多么渴望有一碗米饭，一件棉衣啊！
所以，每当论及农村的贫困，我脑海里条件反射一般想到的就是吃不饱穿不暖。研究生毕业之后到广西工作，不由自主就聚焦于研究农村贫困问题，而且首先想到的就是农村经济贫困。1997年带着十来个本科学生到广西大石山区调研，算是真正看到农民之苦：村里没有一块平整的土地，在石山坡地的缝隙种玉米，播完2.5斤种子就算一亩；农村厨房没有灶台，三块石头搁着一口锅，里面煮的玉米糊是他们的主食；不少农民住在四处透风的篱笆墙里，那所谓的床就是四根木桩上搁几块木板；有的人家尽管建起了水泥预制板的房子，下层关着猪牛羊，上层住着一家老小，夏天蚊虫飞舞，臭气熏天；外出劳动真正是开门见山，走上山顶大家可以山歌对话，但要走到一起至少得花3、4个小时；一年好不容易养得一头猪，拉到乡镇市集，得要5、6个年轻人早早起床，打着松明火把，一起抬一天才能把那头猪抬到市场，杀了猪大伙吃一顿，每人割上一点猪肉做脚工费，那头猪已经不剩多少了；我们到的那个村庄，村长听说我们是从南宁的大学来的，便老师前老师后招呼个不停，当晚召集全村开会，一定要我给大家讲讲如何发展农村经济，看着那些打着火把来听讲课的村民，我几度哽咽才把想说的话说完；后来的几天，我带领学生爬山涉水，走得我膝关节疼痛，一共13天，才完成108份调查问卷，这种艰辛至今历历在目！
那时我30岁，这样的经历却一直影响我到今天，对农村的研究几乎成为我自己的一种责任与使命。调研回来写了几篇文章，发表在《农业经济问题》、《农业技术经济》、《广西大学学报》等杂志上，其中一篇论文《论西南地区人口素质的提高与贫困的缓解》还获得了广西社会科学优秀成果二等奖，以讲师身份获得这样等级的奖项，让我对研究农村问题信心倍增；另一篇论文《西南民族贫困地区科技扶贫的思路和措施研究》则成为1997年农业技术经济研究会年度优秀论文比赛的200多篇参赛论文中遴选出来的11篇获奖论文之一，尽管仅仅获得三等奖，但受邀到广州领奖，还有500元奖金，并认识了好几位农经学界的著名学者，这对我后来的研究可以说是受益无穷！后来我听说，当年带我去挨家挨户做问卷，召集全村百姓来听我讲话的那位村干部，率领村民在政府提供的扶贫物资支持下，硬是在几个村屯之间的半山腰上凿出一条环村公路，改善了村里的交通条件，让村屯与外界有了联系，从此改变了村民的经济状况。20年后的今天，如果有机会再回去看看，我猜想那里应该已经模样大变了，因为我最近几年走了很多广西类似地区的农村，在国家脱贫攻坚的帮助下，基础设施条件已经大大改善，农村生活也早已实现温饱，正在迈向小康！
二、今日农村贫困却源于健康
从1994年国家实施“八七脱贫攻坚计划”以来，其间中国发布了两次扶贫纲要，即2001-2010和2011-2020《中国农村扶贫开发纲要》，从加大农村贫困地区的基础设施建设、培植农村贫困地区的产业发展、异地移民安置、知识下乡等多个层面改善贫困农村的经济状况，但是，如今的农村贫困问题却还没有完全解决。依据《中国扶贫开发报告2016》的说法，按照2010年价格农民年均纯收入2300元扶贫标准，2015年我国农村贫困人口尚有5575万人，而依据国务院扶贫办的说法，仍有7000万农村贫困人口，所以中央提出到2020年必须实现全面脱贫的目标，如今就需要实施“精准扶贫”！
我一直在想，经过20多年的脱贫攻坚，是什么因素导致农村还有这么多的贫困人口呢？这几天有机会到农村去调查贫困问题，了解到“健康”是导致农村贫困的首要因素。据国务院扶贫办建档立卡数据显示，截至2013年，因病致贫、因病返贫的农村贫困户有1256万户，占建档立卡贫困户总数的42.4%。在江苏等发达地区，经济贫困问题已经相对缓解，因病致贫或返贫的占到60-70%，农村贫困出现明显的由经济贫困向健康贫困转换的特征。
尽管随着经济社会的发展，农村发展的基础性条件，比如道路交通、水利设施、信息通讯等都发生了根本的改变，农业技术引进、外部资金注入，使农村经济发展得到了巨大的要素支持，只要有勤快的双手，大多数农民挣个温饱已经没有太大的障碍。但是，如果农户家庭如果遇上大病入侵，就很容易陷入贫困而难以自拔，这是因为：
首先，家庭因病而失去劳动力这一最活跃的生产要素。马克思在《资本论》里说，劳动者、劳动对象、劳动工具是生产过程三要素，其中，劳动力是最积极、最活跃、最根本的要素，这个道理我们耳熟能详。外部条件再好，也需要农户家庭劳动力付出劳动才会有收入，才能维系温饱。如果家庭出现病人，一家人要么失去主要劳动力，要么病人需要看护而降低主要劳动力的劳动强度，这就会在一定程度上切断家庭收入的来源，进而导致整个家庭陷入贫困。
其次，家庭因病而使农户生产资金转化为额外的消费资金。家庭是当今农村最小的生产组织单位，在农村生产过程中，劳动力安排、生产资料投入、生产方式与工具的选择都由家庭自主决策，经营成果也归家庭所有。对于一个农村家庭来说，累积的资金主要有两个用途，一是维持家庭劳动力再生产的消费支出，一是维持家庭经济简单再生产或者扩大再生产的生产支出。如果一家人顺顺利利，就可以随着家庭收入的增长实现消费和生产的全面提升。但是，如果家庭中有人出现大病，在当前的医疗保障体系下，就会有一大部分的家庭资金从生产和日常消费中转向大病医疗这种既不创造价值也不形成消费满足的耗费当中，由此导致的家庭生产性支出减少，必然造成家庭收入的萎缩，从而导致贫困。
再次，家庭因病的持续性而使农民贫困具有自我强化的特征。一般来说，导致家庭陷入困境的病都不是一般的小毛病，而是一些慢性病或者重大疾病，慢性病的治疗也是慢性的，就像吸血虫一样把一个家庭的资源慢慢吸收完毕，重大疾病对家庭资源的消耗是爆发式的，往往一次就可以将家庭弄个底朝天。因此，不管是慢性病还是重大疾病，给家庭带来的伤害都具有长期性，持续性，在这个漫长的过程中，不断消耗家庭资源，导致一个家庭在病魔侵蚀中贫困不断加深，不断强化。
从调查中我们看到，许多原本和谐小康的家庭，遭遇重病的不幸就会陷入困顿，如果没有外部的支持，根本无法摆脱病魔的缠绕，一步一步走向贫困并越陷越深。病魔已经成为大多数农村贫困的首要成因。因此，打赢脱贫攻坚战最为艰巨的任务，在于健康扶贫，这是农村脱贫攻坚的最硬的骨头和最突出的短板。因为病魔吞噬的是农村最具活力的劳动力要素和最稀缺的资金资源，导致农村家庭经济失去恢复活力的基础！
三、农村健康扶贫应该“过程与结果”兼顾
面对如此严重的农村因病致贫因病返贫现象，政府采取了许多措施，如确保农村患病家庭最低生活保障；实施医疗救助和疾病应急救助；对突发性疾病实施临时救助；建立大病保险；提高新农合保障范围和标准；加强基层卫生医疗设施投入等等。这些措施无疑起到了十分积极的效果，而且随着社会经济的发展，各种保障水平都在相应提高，农村贫困家庭在政府编织的保护网中也越来越有安全感。
不过我也发现，目前的各种健康扶贫措施，基本上是聚焦于因病致贫的结果，而忽视了健康丧失的过程，导致政府的扶贫压力不断增大：一方面，政府救助扶持的对象是已经生病的贫困农户，病不好救助就不断，而这病往往就是治不好。大多数类似糖尿病、高血压、癌症等疾病不是一天两天能够治好的，一旦一个人生了这种病，几乎就是躺在病床上消耗钱，一旦钱要断档，病魔就会变本加厉，病不治好钱花不止，如此无休无止，不断将救护资源耗费干净；另一方面，需要政府救助的农村大病患者越来越多，花费越来越贵。现在许多富贵病越来越年轻化，不仅造成扶贫救助对象不断增加，同时也使得一个患者需要扶持的时间越来越长。与此同时，由于社会的进步，使得患者活着的欲望也得到强化，一旦患病总想要选择最放心的医治手段和条件，比如一个阑尾炎病，据说如果在乡村医院花费可能在1500元，而在县级医院可能3000元，要是到市级三甲医院就可能要5000元，但对于许多患者来说，却宁愿选择到贵的，不会选择到对的医院就诊，原因既有对自己生命的“过于”重视，也有对乡村医院的信心不足。这样一来，由于单位患者花费太高，自然导致扶贫资源的效率下降。俗话说，“钱不是问题，问题是没钱”，在当前的健康扶贫中也是如此，大多数的地方政府都在为“扶贫资金难以为继”而犯愁！
怎样才能减少健康扶贫中的资金消耗呢？经济学常识告诉我们只有两个办法：一是把需要救助的人员减下来；二是把每个救助对象的救助成本降下来。然而，这两点在目前的健康扶贫当中，恰恰是被我们所忽视的，因为“生病的贫困者才能得到救助”的扶贫理念，是一种基于结果的扶贫理念，而仅仅依结果进行的扶贫，就无法做到“减员和增效”，因为“减员和增效”只能在过程中实现！因此，健康扶贫应该改单一注重结果为“结果与过程”并重。
什么方法有助于减少农村各种疾病的患者规模呢？当然是预防，从源头抓起。这就需要在农村建立一支完善的健康防护队伍。大家记得我们小时候常吃的宝塔糖吗？那时候农村有赤脚医生，精心防护着村里的每一位小孩，每到一定的时节就会给适龄儿童分发防各种常发病的预防药物，其中的宝塔糖我们记忆最为深刻。如果没有那一颗颗的宝塔糖，不知道有多少小孩会受到寄生虫的侵扰；除此之外还有我们最为害怕的“种痘”，手臂上至今还留着的那个小小伤疤，或许就守卫着我们一生免遭天花的侵害。如今医疗条件早已今非昔比，但农村的那支健康防护队伍的建设却没有取得相应的完善和提高，导致大量病人源源不断出现，甚至不断年轻化，增加不少我们的健康扶贫负担！
当然，农村建立一支完善的健康防护队伍，也是降低每位患者救助成本的良方。现在的患者为何一生病就往大医院跑？原因是农村医院的医生人才十分缺乏。我们现在只有区区几所高等院校来支持数量众多的医院运行，不管什么层级的医院，要医生都是高大上的本科以上学历的大学生，而一个本科大学生要到乡村基层去工作，多少有些不安心，于是就看到大量学医的人最终做了本不缺乏的公务员，真正缺乏的乡村医生却无人光顾！要解决这个问题，我认为要实行教育结构的调整，建立专门的乡村医务人员的培育教育机构。大家一定记得我们之前遍布各县的“师范学校”和“师范专科学校”，那就是专门为农村中小学培育教师队伍的机构，如果没有这些专门的学校，仅仅依靠几所师范大学，可能就会像今天的乡村医院，根本没有适合的人才呆在农村中小学。我在想，能否学习当年办师范学校的办法，设立专门为农村培养全科医生的学校，让农村一些青年定向定专业在这类学校学习，之后分配至各乡村医院任职呢？如果这样，就可以解决乡村医生极其缺乏的状况。其实人才不一定要追求高学历，适合的才是最好的，中专学历大专学历的医务人员，如果像以前那样定向培养，哪里来哪里去，政府统一分配，提高他们的生活待遇水平，这些专业人才一方面出于自己的学历与工作的匹配不容易跳槽；另一方面出于对家乡的热爱和就业及工资待遇的吸引而工作会更有激情，这是一个可以尝试的办法。
如果乡村有一支稳定的健康防护队伍，不断为村民的健康进行提醒、检查、干预，就可能使村民患病的概率大大降低，即便生了一些小病，也能在村里就近解决，从而大大减少因病致贫返贫的人员规模，降低政府健康扶贫的成本，让有限的扶贫资源发挥更大的效率，这不是一件很好的事情吗？从经济学的角度说，这种投入所发挥的作用是具有持续放大效应的，因而是值得的！
作者系江苏大学教授 博导，广西特聘专家
中国乡村发现网转自：三农庄园 微信公众号
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