摘要：完善统一的城乡居民基本医疗保险制度是加强社会保障体系建设的一项重要任务。以既有理论为基础，通过使用计量方法和地级市层面数据，定量分析了制度融合因素对城乡居民医保整合的影响。在控制了当地的县级人口比重和人均财政支出之后，二元选择模型回归的结果表明，整合前新农合和城镇居民医保的住院报销比例差距每增加1个百分点，将使整合为一档模式的概率下降1.2个百分点。这一结果表明，就当前整合而言，中央方案对于过渡期的设定具有合理性：一是有助于变一步到位的改革为渐进式改革，使地方可以根据自身需要渐次攻克改革难点，最终形成一个适度的保障水平；二是过渡期的设定有助于收集相关参与者行为变化的程度，对可能产生的基金风险进行及时控制。地方政府在未来制定政策时，应加强地区间协调和制度间协调，避免由于新的政策制定产生新的区域不平衡因素，为医保体系的进一步完善奠定基础。
关键词：医保整合；城乡统筹；制度融合；渐进式改革；区域协调
本文系国家社会科学基金项目“基于医保赔付数据的不合理医疗支出构成及约束机制研究”（项目编号：17CGL035）和中国政法大学商学院科研项目“城乡一体化发展背景下的基本公共服务一体化研究”的阶段性研究成果。
引言
党的十九大报告将“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度”作为加强社会保障体系建设的一项重要任务。自2016年1月国务院发文明确整合以来，城镇居民医保和新型农村合作医疗两项社会医疗保险制度在各地获得了积极推进，但在整合过程中，也出现了方案出台时间推迟，整合后基金压力和财政压力增加等问题。因此，有必要对整合过程所反映出的影响因素进行实证分析和总结。这不仅有助于继续推进城乡医保整合改革、进一步完善后续的制度配套，而且对下一阶段的社会医疗保障体系建设（例如，从“两保合一”向与职工医保进行“三保合一”的体系构建演进）可以提供政策制定参考。
对于影响城乡居民医保整合问题，现有的理论层面分析提出的影响整合因素大致可以分为两类。一是管理体制，即由于两类居民医保分属不同部门管理，整合将引发管理权移交，因此可能产生制度摩擦。例如，金维刚{1}和郑功成{2}指出，卫生与人社两个部门共识的达成将有助于推进整合进程；郎杰燕{3}以整体性治理理论为指导，对城乡医保整合策略以及医保体系的整体性架构提出建议。二是制度融合因素，即抚平现行两类医保的政策差距所要克服的潜在困难。申曙光{4}从筹资、保障范围、保障水平等方面详细比较了现有两保的政策差距。在理论研究之外，一些文献就某几个城市的具体整合情况进行了分析。例如，许汝言和叶露{5}总结了3个城市的整合经验，杨晓天{6}研究了湖北省的整合实践。而熊先军等{7}汇总了截至2010年的整合城市状况，归纳了整合的几种路径；李忠等{8}对比了各省级层面出台的城乡医保整合文件，总结了各省在整合策略上的共同特征；高秋明等{9}使用截至2015年的整合城市数据，使用统计方法，分析了财政投入对整合的影响；仇雨临等{10}使用计量方法研究了待遇水平和就医选择变化对整合可能性的影响{11}。总的来看，在对城乡医保整合影响因素的分析方面，尚缺乏具有普遍意义的实证研究。
以既有理论为基础，本文使用城市层面数据，采用计量分析方法，对影响整合的制度融合因素进行实证检验。收集49个在中央政策出台前自发开展整合的城市，通过公开资料搜索，获得有关其分档模式和整合前待遇差距的数据。Probit模型回归的结果表明，整合前新农合和城镇居民医保的住院报销比例差距每增加1个百分点，将使整合为一档模式的概率下降1.2个百分点。整合前的制度差异对整合的实现程度有显著负向影响。这提示，就当前整合而言，中央政策设置过渡期是十分必要的；对于那些已整合的城市，特别是一档城市，需要通过配合建立动态筹资机制等方式以弥补整合产生的资金缺口，也避免与职工医保的政策差距过大。本文的研究发现为社会医疗保障体系建设提供了定量的研究支撑，也填补了当前文献缺乏实证分析的缺憾。
一、 制度背景
以2016年国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》出台为界，城乡居民医保整合的推进可以分为两个阶段。
自2003年新农合建立伊始，就有浙江省嘉兴市等一些地方尝试将城镇居民同农村居民一道纳入管理。随着2008年城镇居民医保的确立，陆续有一些城市进行了在同一框架下规划城乡医保的探索。2010年之前，全国共有11个地级市公布了城乡统一的医疗保险制度。{12}其中6个位于广东省，还有成都、马鞍山、乌海、鄂州等其他省的城市。2012年党的十八大报告提出“统筹推进城乡社会保障体系建设，整合城乡居民基本养老保险和基本医疗保险制度”，推动了医保整合的进程。浙江、山东、广东、天津、重庆、青海、宁夏等地出台省级层面的指导方案，更是加快了整合的进行。截至2015年5月，除（视同）少数民族地区之外，全国共有60个地级市（包含2010年前整合城市）完成了市级层面的整合，另有多个城市在县级层面实现了整合。{13}
这一时期整合的主要特点是，在没有中央指导方案、没有中央试点的情况下，各个地区基于自身条件，探索出了多样化的整合模式。特别是由于整合需要解决原新农合“低缴费、低待遇”的状况与原城镇居民医保“高缴费、高待遇”的状况之间的差距，一些地方在统一制度框架的前提下，尝试了“一制两档”的整合实施方法。即在执行统一的保障范围、统一的定点医疗机构范围等统一政策的基础上，在筹资和待遇水平的具体设定中采用了两个（或多个）档位的设计。新农合参保人可以选择低筹资档位，城镇居民参保人则适用高筹资档位，各自的待遇水平与筹资水平相联系。相比于一档模式，二档模式的好处是能够避免较大的政策变动。因为一档模式为了达到待遇不降低的目标，需要将新农合待遇提高到城镇居民医保水平，这意味着要么农村参保人追加缴费，要么需要财政投入来弥补筹资的差距。而一档模式往往采用“低缴费、高待遇”的设计，依赖财政补贴，原先两保的差距越大，越不易填平。与之相比，二档模式尽管也对原新农合群体释放了报销目录扩大、就医机构增加等多项改革红利，但由于待遇水平（报销比例）可以通过设置低档维持不变，相对就减轻了政策调整的幅度。{14}同时，由于低档位可以随时间进行筹资待遇的提升，逐步向高档过渡，因此有助于后续逐步过渡到一个“高缴费、高待遇”的城乡统一方案。可见，二档方案类似于一个整合程度较低的过渡方案。截至2015年，已经有东莞、佛山、三亚、潮州、东营等5个城市在初步整合后，又进行了两档模式的合一。
2016年中央统一政策的出台，标志着城乡居民医保统筹步入新阶段。中央方案对筹资方案、待遇水平等都给出了具体办法，特别是明确了实行城乡统一的筹资标准，并且确保个人筹资和缴费不低于现有水平。这意味着最终形成的将是“高缴费，高待遇”的城乡一档模式。考虑到地方实际，政策还允许了2到3年的过渡期。在这一方向指导下，接下来的地方整合也改变了之前各自尝试的状态，集中按照中央要求部署。从截至2017年9月的地方实施情况来看，已公开整合方案的城市中，除了少部分地区设置了多档过渡措施和过渡期限之外，多数地区都按照一档模式进行了转换。不过，按照原定的时间表，部分地区的整合进程有所延迟。除了河北、湖北、江西、陕西等省份外，其他省份的省级整合方案出台都在2016年底，尚有一些城市的整合细则没有出台。因此，分析影响医保整合进程的因素，有助于为未来医保体系建设提供实证经验，也可以为其他领域的城乡统筹提供借鉴。
二、 方法和数据
（一）样本选择和模型设定
本文的目的是考察制度融合因素对居民医保制度整合的影响。由于在中央文件出台后，各地均遵循大致相同的整合模式，不能体现地方因素的作用，因此本文以中央文件出台前那些进行自发整合的城市为研究对象。通过分析这些城市原有医保政策差异对其后整合模式选择（一档或两档）的影响，来获得制度融合因素影响的定量结果。
研究的样本设定为城市层面，观测对象选取那些截至2015年5月实施了自发整合的城市，共计60个。{15} 进一步地，本文剔除了其中2010年之前整合的11个城市。这是由于这11个市多是在新建新农合或者新建城镇居民医保的过程中直接将另一方也纳入管理，因此不存在由先前的两类保险合为一类的过程，也没有整合前两保制度的差异。之所以选择城市层面，是由于多数地区的原城镇居民医保已经达到市级统筹。对于那些实行县级整合的地级市，这里按照市级层面实行两档模式计入样本。此外，直辖市也被包含在样本之内。最终得到的49个城市中，包含实行一档模式的27个，实行二档模式的22个。
每个决定整合的城市都面临两个选择，整合为两档（二档模式）或者整合为一档（一档模式）。因此，本文使用二元选择模型来描述这一过程。以y*表示整合条件的成熟度，其构成因素可以被表达为：
y*i =β* gapi+xi,γ+εi （1）
其中，gap表示城镇居民医保与新农合的政策差异，x是一组控制变量，ε为误差项，i指示城市。对参保人而言，医疗保险政策的差异主要体现在补偿政策差异，而补偿政策中最为重要的是住院报销比例。因此，笔者使用整合前当地城乡医保住院报销比例的差距作为制度融合因素gap的代理变量。
实际中，笔者观察不到具体的条件成熟度打分y*，只能观察到城市的最终选择y。经前文分析可知，一档模式意味着更高的整合程度。令y=1表示一档模式，y=0表示两档模式。城市会根据自身条件选择适合的档位，这个过程可以被描述为：
y=0（两档模式），如果 y*≤0
y=1（一档模式），如果 y*＞0
设ε服从标准正态（或Logistic）分布，使用最大似然法可以实现对上述参数的估计，即为Probit（或Logit）回归。其中β是我们关注的系数。在标准正态分布的情况下，医保报销比例差距对分档选择概率的边际效应为：
边际效应=Φ（β* gapi+xi,γ）*β它表示在其他条件不变的情况，医保报销比例差距一个点的增加，对一档选择概率产生的影响。
在控制变量的设定上，考虑到本文使用的样本量较小，难以容纳更多的控制变量，因此只选择控制影响城市分档选择的核心因素，一是农村人口比重，二是人均公共财政支出。当地农村人口比重以县级地区占全市的人口比重衡量，体现当地新农合参保群体相比于城镇居民的相对规模。在两保政策差距为一定的情况下，参保人的相对数量决定了政策合一需要填平的空间大小。财政能力以当地人均公共财政支出衡量。如前所述，整合中各项待遇释放，如果不要求参保人通过增加缴费弥补，就需要通过增加财政投入弥补，因此人均财政支出的能力影响着整合能够实现的程度。
（二）数据和初步描述统计
本文对于已整合城市的识别来自中国医疗保险研究会提供的《2013年医疗保险城乡统筹开展情况》，情况汇总了截至2013年将城镇居民医保与新农合并入同一部门管理，或未归入同一部门但进行了两保政策统一的全国所有地区。不过，截至2016年，其中仍有个别地区未出台实际的整合政策。因此，笔者根据这一资料提供的城市在公开网络上进行了逐条搜索，剔除那些没有出台整合政策的城市，得到样本期间公布了整合方案的49个城市，并从中提取它们的分档信息。
样本数据中，人口数据来自各省统计年鉴，城乡收入数据来自各市“国民经济和社会发展统计公报”，该两项数据均取整合年度的向前两年为时点（如该市2015年执行整合政策，则取2013年数据）。{16}人均公共财政支出来自各市年度财政预决算报告，该项数据均取样本期的中间时点2012年，以便于不同地区在同一基准上比较经济实力。整合前医保住院报销比例的数据来自网络公开发布的各市新农合和城镇居民医保补偿政策，以二级医院住院和三级医院住院报销比例差距的平均值衡量。{17}该项数据也取整合前两年为时点。这样做的目的在于规避整合前一年部分城市可能采取的过渡性待遇政策设置，从而避免对两保差距估计的干扰。
数据的初步描述统计见表1。选择一档模式和两档模式的城市分别列出。为了部分地排除遗漏变量的担心，笔者也加入城市人均GDP和城乡收入比进行比较，数据来自各市2012年的国民经济和社会发展统计公报。笔者看到，采用两类方案的城市，整合前在两保待遇差距、农村地区人口比重、以及人均公共财政支出上均存在差别。其中差异最大的是医疗保障待遇。不考虑城镇医保更大的目录、更高的封顶线，仅就报销比例而言，一档地区的两保报销比例十分接近，二级三级医院报销比例的平均差距仅为0.6个百分点；而在两档地区，这一差距达到5.5个百分点。因此，笔者以整合模式的选择作为因变量，在控制县级地区人口比重、人均公共财政支出的情况下，对报销比例平均差距进行回归。{18}
三、回归结果
使用模型（1）进行回归的结果见表2。本文首先通过一个不包含任何控制变量的模型来观察报销比例差距对整合模式选择的影响。在模型（1）中去掉两个控制变量进行回归，第1列线性回归模型的结果显示，报销比例差距的系数为负且在5%水平显著，表明整合前两保报销比例差距越大的地区，越倾向于选择两档方案。回归系数的值为-0.0161，表明两类医保的报销比例差距每增加1个百分点，将使得整合为一档的概率降低1.6个百分点。
表2的第2列显示了加入两个控制变量后的结果。可以看到，报销比例平均差距的系数仍然为负且显著，回归系数值为-0.0167，在符号和数值上均与简单模型保持一致。县级地区人口比重和人均公共财政支出两个变量的系数不显著，原因可能在于这两个因素的影响并非线性。因此，将两个变量的平方项也作为控制变量加入回归，所得结果见表2的第3列。平方项的加入提升了控制变量的显著性水平以及模型的拟合程度，模型的R平方值由0.090上升到了0.271。报销比例平均差距的系数仍然在10%水平显著，回归系数值为-0.0140，与之前相比有略微下降但保持稳定。使用二元选择的Probit模型，第4列显示报销比例差距效应为-0.0118。使用另一类二元选择模型Logit模型回归也验证了相似的结果（见第5列）。总之，报销比例差距对于整合程度的负向影响获得了证实，两类医保的报销比例差距每增加1个百分点，将使得整合为一档的概率下降约1.2个百分点。
本文继而使用第4列基准模型回归的系数，计算样本内每一个城市的拟合概率。将选择一档的拟合概率与该城市的报销比例差距联系起来，结果见图1。可以看到，报销比例差距对一档选择展现出明显的负向影响。因此，对于地方社会保障部门来说，整合推进迟缓的原因可能并不仅仅是管理体制合并困难，原有政策差异也是重要因素。
关于两个控制变量，由表2可知，两个变量的一次项和二次项均显著，因此表现出非线性特征。县级地区人口比重的一次项系数符号为正，二次项系数符号为负，显示出倒U型影响的特征；但由于在系数规模上二次项系数绝对值很小，因此该自变量可能取值的[0，1]区间段均位于倒U型的左半部分（上升部分）。这表明，其他条件相同时，乡村人口比重越高的城市越容易采用统一方案。其原因可能在于，往往乡村人口占绝大多数的城市，其城区的经济发展水平也低，城乡差距较小；而当城镇人口达到一定规模时，往往分化出富裕城区、一般城区、近郊、远郊等多层次的城乡差距，为统一方案的推行带来难度。人均财政支出的一次项为负，二次项为正，影响呈正U型。对于人均财政支出较低的地区，人均财政支出越低越容易达到一档，其原理可能与上述县级地区人口比重变化的原理相同；而对于人均财政支出较高的地区，极强的财政能力使得它们可以通过增加补助的方式弥补个人筹资不足，强制并入一档；不过对于那些财政能力只是略微宽裕的地区来说，勉强实行一档可能带来难以承受的基金风险和财政压力，因此需要从渐进式的二档模式起步。
四、结论和政策建议
通过使用计量方法和地级市层面的数据，本文定量分析了制度融合因素对城乡居民医保整合的影响。在控制了当地的县级人口比重和人均财政支出之后，二元选择模型回归的结果表明，整合前新农合和城镇居民医保的住院报销比例差距每增加1个百分点，将使整合为一档模式的概率下降1.2个百分点。也就是说，原有政策差异对整合程度有显著的负向影响。
本文的结果表明，中央方案对于过渡期的设定具有合理性。过渡期对于城乡居民医保整合的意义体现在两方面：
第一，有助于变一步到位的改革为渐进式改革，使地方可以根据自身需要渐次攻克改革难点，最终形成一个适度的保障水平。两类医保制度要进行整合，势必要在一定程度上提高其中保障水平较低的那类制度的待遇水平，而这种提升又会在目录、报销比例、定点范围等多个维度展开。同时，新农合实行县级统筹（以县为单位制定待遇政策）的实际意味着，在市级层面两类制度的整合，事实上是多于两个的具体政策的合并，具体数量取决于该市所辖的新农合统筹区的数量。因此，要在多个维度下弥合多个政策的现行规定，若要求一步到位，只能通过取各个政策上包络线的方式来减小改革的摩擦，也就是取原有各保障水平的高点。但这意味着整合后的待遇水平倾向于偏高，继而造成基金压力。而过渡期的设置有助于地方根据自身实际情况，选择适当的改革步骤，通过渐次调整的方式消减不合理的制度内容，最终达到一个保障适度的水平，这有利于基金的可持续性。
第二，过渡期的设定有助于收集相关参与者行为变化的程度，对可能产生的基金风险进行及时控制。城乡医保整合本身具有复杂性，体现在它是多重改革因素的叠加——在大多数城市，这意味着制度融合、市级统筹、管理权移交等内容的合并调整。而其中每一项改变，都会带来患者、医疗机构和医保管理机构行为的变化。特别是患者会因为新的待遇释放而增加医疗需求，产生道德风险；医疗机构会因为患者需求的提高和面对新的医保监管体制，转换应对措施；而对于医保管理部门来说，接手新的参保群体、管理更大的基金规模，往往也需要推出新的医保管理方式。上述多种反应相互交织、放大，还可能产生更为复杂的影响。而这些是通过历史数据难以估算的，会直接引发整合后的基金安全问题。过渡期的设定能够通过设立适应期的方式，帮助确立对各参与者行为变化的认识，在此基础上形成对基金支出变化的预测，从而为整合可能带来的基金风险提供及时的防护。
本文所揭示的制度差异对后续改革的负向影响还提示，整合后的医保政策制定应为下一步的改革留出空间。对于我国的医疗保险体系来说，地区分割、板块分割的现象仍然存在。为了更好实现保险的风险分担功能，还需要进一步提升统筹层次、进一步融合各项制度，需要为此进行提前准备。一方面，按照党的十九大报告中“保障适度”的要求，合理规划居民医保的筹资和待遇水平。在筹资方面，对于那些已经实现城乡整合的城市，特别是已经实现城乡一档的城市，可能需要在居民医保中引入动态筹资机制等新的筹资措施。这样既可以充实基金，使居民医保的筹资和待遇更加对等，避免因整合而产生资金缺口或对职工医保参保率形成冲击；又有助于接合职工医保的现行筹资模式，为未来与职工医保“三保合一”的政策调整提供基础。在待遇方面，新的政策制定在确保基本适度保障的基础上，适宜以存量调整为主。要支持新的、更贴近民众需要的保障项目，可以通过更加精细化的保障方案设计，使用逐步消减不适宜支出项目的方式，避免新增基金支出。在这一过程中，医保管理部门还需要健全自身管理，特别是发展起新型医保支付方式等新的管理模式，以此来提高基金的使用效率。另一方面，各地的政策制定可能需要更多的地区间协调和制度间协调。随着医疗服务供方跨区域联网、跨区域合作的开展，患者就医的范围在一定程度上扩大，与之相配合的医保地域覆盖也有扩大的趋势。因此，医保政策的协调需要放在更大的范围内探索，避免由于新的政策制定产生新的区域不平衡因素。特别是对于那些在居民医保整合中采用县级统筹而不是市级统筹的地区来说，可能更需要及早确立统筹观，提前规划好时间表，进而在现有的制度设计上有步骤地向区域一体化靠拢。
注释：略
作者简介：高秋明，中国政法大学商学院讲师；王大树，北京大学经济学院教授、北京市中国特色社会主义理论体系研究中心特约研究员
中国乡村发现网转自：《中国特色社会主义研究》杂志2017年第6期
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