编者按：农村居民基本医疗保险这项以自愿参保为原则的普惠政策，承载着亿万农民的健康期盼，却在基层落地环节遭遇现实阻力。湖南师范大学中国乡村振兴研究院课题组陈文胜、胡扬名等调研发现，湖南农村医保征缴面临严峻挑战，表现为缴费标准增幅远超收入水平，农民负担超载风险突出；参保意愿持续下滑，断保群体分化风险明显；征缴方式行政化问题凸显，政府信任危机风险累积。深层矛盾在于城乡医疗资源“空间正义”失衡、制度设计“激励机制”失灵、缴费与收入“弹性适配”缺失。并以此提出建议：重塑医疗资源布局，提升基层服务可及性；强化县域医共体建设，构建分级诊疗格局；实行缴费标准动态调节，适配农民实际收入水平；优化医保待遇结构，提升参保综合获得感。
在全面推进乡村振兴、扎实推动共同富裕的时代征程中，农村居民基本医疗保险（以下简称“农村医保”）作为守护农民健康、有效防范“因病致贫返贫”风险的关键性民生制度，是国家医疗保障体系的基石。这项以自愿参保为原则的普惠政策，承载着亿万农民的健康期盼，却在基层落地环节遭遇现实阻力。征缴工作覆盖地域广、涉及人口多、群众关切度高，加之农村人口结构深刻变化、经济负担感知差异等因素叠加，近年来基层“征缴难”问题日益凸显，不仅影响医保基金的可持续运行，更制约农村医疗保障体系的高质量发展。深入剖析这一堵点，探寻务实有效的破解之策，是当前夯实民生保障根基的紧迫任务。
一、农村医保征缴的现实困境与社会风险表现
基层征缴工作是医保政策落地的“最后一公里”，其执行效能直接关系制度覆盖面与公平性。当前湖南农村居民医保征缴面临多重现实困境，集中体现在经济压力、参保意愿、征缴方式三个维度，呈现出结构性矛盾与个体理性选择交织的复杂局面。
1.缴费标准增幅远超收入水平，农民负担超载风险突出。脱胎于“新农合”农村医保自推行以来，个人缴费标准呈现阶梯式上涨态势。缴纳2007年“新农合的”标准仅为10元，2016年湖南实现城乡居民医保制度并轨后，年缴费标准提高至120元；截至2024年底，这一数字已攀升至400元，九年间涨幅高达233.3%。与之形成鲜明对比的是，同期湖南农村居民人均消费支出仅增长88.8%，两者增速差距达144.5个百分点。现行农村医保缴费标准已超过普通农民基本养老金月平均水平的2倍以上。以一个典型的农村二孩三代六口之家为例测算，每年需承担的医保个人缴费总额高达2400元。这笔支出，对于相当一部分农村家庭而言，已成为难以忽视的刚性负担。在调研中，有农民甚至认为这是政府增加新的“农业税”。据2024年湖南居民医保问卷显示，74.4%的未参保者因“收入较少、缴费困难”选择退出。
2.参保意愿持续下滑，断保群体分化风险明显。近年来，基本医疗保险待遇水平稳步提升与参保规模缩减的矛盾日益凸显。国家医保局数据显示，自2020年起，全国基本医疗保险参保人数出现持续性下滑，即便剔除居民医保转职工医保的因素，2022-2023年城乡居民医保参保人数年均净减少仍超过2055万人。缴费标准的持续上涨，直接削弱了农村居民参保积极性。根据对湖南的乡村调研材料显示，湘南、湘西地区行政村居民医保缴费率普遍低于90%，不少地方仅维持在70%-80%之间。值得关注的是，“选择性参保”现象愈发普遍。相当部分家庭倾向于为老人、儿童等高风险群体投保，而具有劳动能力的青壮年群体主动断保率明显上升。这种群体分化折射出农村居民对医保制度的信心弱化与经济权衡的双重考量：青壮年群体基于良好的健康状况，更倾向于将有限收入投入生产经营或子女教育，而对医保的“未来收益”持观望态度。
3.征缴方式行政化问题凸显，政府信任危机风险累积。在基层征缴实践中，部分地方政府因政策执行偏差引发群众不满。受考核压力驱动，不少基层干部采取简单化、强制化手段推进征缴工作，将医保缴费与基本公共服务享受资格挂钩，甚至与招考招聘、民政救助、宅基地审批等事项捆绑。如新化县圳上镇政府为提升征缴排名，未经合规审查即下发《关于进一步加强医保征缴管理工作的通知》，要求“未缴医保家庭暂停办理低保申请”，变相实施强制缴费政策，不仅违反国家医保政策规定，更导致干群关系紧张，严重损害基层政府公信力。调研发现，此类事件在全省范围内并非个例，不少地方将征缴任务与村干部绩效挂钩，导致部分村干部垫付资金“虚增参保率”，形成新的村级债务，已成为影响基层治理效能、削弱群众信任的重要隐患。
二、农村医保征缴难题的深层结构性矛盾
“征缴难”的表象背后，是城乡二元结构深层矛盾的集中显现。从医疗资源配置到政策设计，从经济压力到心理认知，多重因素相互交织，形成了制约征缴工作的结构性瓶颈。
1.城乡医疗资源配置的“空间正义”失衡。城乡医疗资源长期存在结构性矛盾，优质医疗资源过度集中于城市。截至2024年底，湖南省三甲医院共89家，其中长沙市独占34家（占比38.2%），每万人三甲医院数量达0.52家，远超全省平均水平（0.136家/万人），而湘西自治州仅有1家三甲医院，张家界市、怀化市等市州三甲医院数量均不足5家，部分县如永顺县、桑植县仍无三甲医院覆盖。
农村基层医疗机构在诊疗设备、药品储备、专业人才（特别是全科和专科医生）等方面存在显著短板，导致农民难以在家门口享受到便捷、高质量的医疗服务。在医疗资源层级分布上，优质资源过度“向上集中”导致农村居民大病、重病及慢性病治疗不得不向城市转移。省内跨市就医报销比例平均降低15%-20%，加上交通、住宿等额外成本，实际医疗负担增加。此外，农村居民受教育水平较低，在城市就医过程中更易遭遇诱导消费、过度诊疗等现象，进一步加剧了医保的“实际效用落差”。
2.制度设计与需求匹配的“激励机制”失灵。近年来，居民医保待遇水平虽有所提升，但其政策红利更多集中体现在患有大病、重病的少数群体身上。对于广大未患病或仅需门诊治疗的农村参保对象而言，缴费标准的连年上涨并未同步转化为可感知的保障效果提升，普遍产生“多缴未见多得惠”的心理。一方面，门诊定额报销制度取消后，普通门诊费用基本需自付，且起付标准（通常为100-300元）内的费用无法报销，这实质上增加了农民小病就医的经济负担（如一次普通感冒发烧门诊费用约100-200元，基本需自付）。另一方面，当前“当年缴费、当年享受”的居民医保模式，对连续参保多年却未患病的缴费对象缺乏正向激励。其“投入”未能积累为未来的保障权益（如无个人账户积累），导致参保获得感逐年降低，进一步削弱了这部分群体的续保意愿。
3.缴费机制与收入水平的“弹性适配”缺失。自湖南城乡居民医保“并轨”以来，2016-2025年居民医保缴费标准从120元增长至400元，年均增幅14.2%，而同期农村居民人均可支配收入年均增幅仅8%，增速差达6.2个百分点。在农民收入增幅相对收窄的同时，农村生活成本（教育、养老、建房等）不断上升。医保缴费的快速上涨，对农村家庭形成了不小的支出负担。更为复杂的是，农村内部收入结构差异导致缴费能力分化显著，部分高龄老人因不愿增加子女负担而主动选择断保。劳动力外流家庭因缺乏稳定的本地收入来源，对医保缴费的经济敏感性更高，成为断保的高发群体。2016年湖南农村居民人均生活消费支出为10630元，2024年为20068元，增长了88.78%，进一步挤压了医保缴费的可支配空间。
三、农村医保征缴难题的系统性破解途径
破解农村医保征缴难题，需跳出“就征缴论征缴”的局限，从医疗资源供给侧改革、制度设计优化、基层治理创新等维度系统施策，多方面协同发力。
1.重塑医疗资源布局，提升基层服务可及性。城乡医疗资源分布的不均衡是导致征缴难的深层根源，打破二元分割格局势在必行。加大农村医疗硬件投入，设立省级农村医疗专项基金，重点支持中心乡镇卫生院配备CT、彩超等设备，实现县域急救车全覆盖。进一步完善和推广“大学生乡村医生专项计划”“全科医生特岗计划”，对在农村服务满5年的医师给予特别购房补贴，职称评审单设通道，实现每个乡镇卫生院至少配备2名全科医生。构建城乡医疗资源共享机制，推行“城市医院托管农村卫生院”模式，实行“人、财、物”统一管理；建立“远程医疗一张网”，通过建设全覆盖的远程诊断中心，实现每个乡镇医院与省级三甲医院实时对接，让农民不出县即可享受专家诊疗服务。
2.强化县域医共体建设，构建分级诊疗格局。县域内城乡医共体是整合医疗资源、提升服务效能的关键载体。推进紧密型医共体全覆盖，按照“六统一”标准（统一行政管理、人员管理、业务管理、药械管理、财务管理、绩效考核），实现县、市、区紧密型医共体全覆盖。完善双向转诊激励机制，制定湖南省分级诊疗病种目录，将常见病、多发病、慢性病稳定期管理安排在乡村两级，疑难重症及时上转至县级医院，康复期顺畅下转回基层。建设覆盖医共体的统一信息平台，实现电子健康档案、电子病历、检查检验结果互联互通互认。
3.实行缴费标准动态调节，适配农民实际收入水平。根据农民的实际收入水平和经济承受能力，建立缴费标准与农民收入增长相匹配的动态调整机制。省级层面牵头，根据不同地区、不同群体农民的实际收入与负担情况，建立缴费标准与农村居民人均可支配收入增长挂钩的动态调整公式，确保涨幅合理可控，避免“断崖式”上涨。在现行困难居民医保资助政策基础上，进一步增强农村医保对困难群体的资助力度，把医保全额资助范围向低保对象和防返贫对象扩展，把医保半额资助范围向低收入对象、临时救助对象和其他困难对象扩展，并鼓励有条件的地区把医保半额资助提升至高于50%的定额资助水平。对边缘易致贫户、突发严重困难户等，探索建立临时性缴费补助机制。
4.优化医保待遇结构，提升参保综合获得感。针对农村居民需求痛点，精准调整保障内容，增强政策吸引力。其一，优化门诊报销机制。提待遇，提高现行基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）门诊医疗保险待遇及支付限额，重点将高血压、糖尿病等慢性病和居民常见病的门诊用药纳入基层医疗机构报销范围，并提高报销比例，切实减轻居民就医负担，实现“就近能保、小病能报”。其二，创新参保激励体系。连续参保优待，对连续参保缴费给予阶梯式减免，或患病时提高报销比例；探索分档参保，在基金安全前提下，设“基础档”和“升级档”，“升级档”对应更高报销比例或更广保障（如特药），体现“多缴多得”，满足差异需求。其三，完善医保服务生态。推行“一站式”结算，在省内定点医院（尤其县域内）实现基本医保、大病保险、救助“一单制”即时结算，解决垫资跑腿难题；强化基金监管与宣传，运用智能手段严打骗保，定期公开基金收支及本地化受益案例，用通俗语言和身边事增强政策透明度和信任感。
（课题组成员：湖南师范大学中国乡村振兴研究院陈文胜、胡扬名、程中培、张宁）
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