——基于“中国健康与营养调查”数据的面板分析
本次推出的是武汉大学的邹薇和宣颖超合作的学术论文《“新农合”、教育程度与农村居民健康的关系研究——基于“中国健康与营养调查”数据的面板分析》（武汉大学学报（哲学社会科学版），2016，69(6) 35–49, DOI:10.14086/j.cnki.wujss.2016.06.004）。文章对中国在新型农村合作医疗（简称“新农合”）政策下，农村居民的教育程度如何影响其健康状况这个重要问题进行了深入的探讨。
文章指出，教育与健康是人力资本中不可或缺的两个组成部分。在经典的人力资本研究中，教育程度，通常被视为人力资本最重要的组成部分之一。然而健康作为人力资本的另一个重要组成部分，也得到更多学者们的关注。目前，围绕教育与健康之间互补性关系的研究正在深入展开。一旦揭示了教育如何影响人们的健康水平，和以何种路径进行传递，那么政策制定者（例如相关政府机构）便可出台相关的法律或政策，以改善和提高人们的健康状况，从而实现人力资本的有效增长。通过1997、2000、2004以及2006年间的中国健康与营养调查（CHNS）的农村个体调查对象的面板数据，我们可以了解农村居民个体的教育程度通过参保“新农合”的渠道对健康状况产生影响的机理，以及农村居民当前存在的“参保冷漠”现象和“新农合逆向选择”困局。
总体来看，“新农合”与其他城镇医疗保险之间，无论是从保障的对象、保障的力度，或是保障的基本管理方式，均存在显著的差异，反映出了我国基本医疗保险上的城乡二元性。农民工在医疗保险上所出现的参保意愿低、医疗资源使用不高和整体健康水平较低等问题，已成为农村居民医疗中亟待解决的问题。而农民工在参保过程中所发生的“参保冷漠”问题，也折射出当前农村居民对待医疗保险认知的情况。那么2003年以后，随着“新农保”政策的全面推广，该医疗保险制度究竟对于解决农村居民“看病难，看病贵”问题上达到了怎样的成效？农村居民的健康状况是否真正得到了改善？各国经验表明，教育程度对健康水平的影响发挥了重要作用，然而教育是以何种路径来影响健康？现有的相关研究结论可归结为两种假说：“预算约束放松说”和“效率提升说”。前者认为教育程度越高的人，收入越高，进而有更宽松的对健康投入的预算集合；后者则从效率的角度进行阐述，认为教育能够帮助受教育者塑造一个关于健康的良好的认知和行为习惯，进而提升其自身的健康效率。农村居民的教育程度是否会通过“新农合”这一渠道对农村居民健康水平产生影响呢？
一、实证模型和估计方法
本文采用面板门限模型来克服该偏差问题，以真实反映“新农保”政策的实施对提高农村居民健康所发挥的作用，为探讨农村居民医疗保险问题进一步提供经验证据。据此我们建立的假设是：不同教育程度的农村居民在参保“新农合”后，对其自身的健康状况产生了非一致的影响关系（如非线性关系）。我们将通过引入面板门限模型，以学龄（居民所受教育年数）作为门限变量，对上述假说进行实证检验。此外，为了检验“新农合”的试点是否真正存在影响农村居民健康的因果效应，以及这一影响是否显著，本文采用了“倍差法”（DID）。
本文还将考察“新农合”全面施行后与2003年以前的合作医疗保险的差异，即强调“新农合”的试点，是否真正存在影响农村居民健康的因果效应以及这一影响是否显著。借鉴计量经济学“自然实验”的思想，我们利用倍差法的基本思想是，“新农合”的施行，一方面有可能造成同一个农村居民在制度施行前后的差异，另一方面又可能造成在同一个时点上政策施行前与政策施行后之间的差异。基于这两种差异而进行估计得到的结果，同时控制了个体自身对政策的反应和政策实施前与实施后在时间上的差异，从而能够帮助我们有效识别“新农合”实施所带来的因果效应，并同时考虑了教育程度等变量作为控制变量。该方法设计两组样本，一组是处理组和另一组是对照组：
考虑到本文采用的健康状况指标主要为自评健康水平（SRH），该数据类型为排序型整数数据，如果采用传统的OLS进行回归时，必然会产生样本选择模型与样本选择偏误的问题。因此我们采取排序型logit模型进行估计。除此之外，考虑到排序型logit模型估计所得到的系数并非传统意义上的边际系数，对此我们将报告其相应的边际效应。
二、测量结果
笔者选取CHNS在1997、2000、2004以及2006年四个调查年份的农村居民个体面板数据作为研究样本。出于本文的研究目的，笔者限定研究样本为农村居民的个体数据，由此我们选用登记了有无加入“新农合”的1997、2000、2004和2006年的追踪数据。最终得到289个个体在四个调查年份中的平衡面板数据。
至于教育程度变量的选取，我们选用了在相关研究中广泛使用的学龄（所受教育年数：eduyrs）作为教育程度的代理变量。以是否登记参保“新农合”的虚拟变量作为“新农合”的代理变量，记做ncms。而关于其他控制变量的选取，我们分别以农村居民是否正在工作work、年龄age、年龄的平方age2、是否结婚married、家庭规模hhsize和家庭总收入hhincgross作为控制变量。针对农村居民是否正在工作和具体所从事工种的划分，我们将不从事农民、渔民、猎人和主妇工作且正在的工作的农村居民视为在外工作的农民工。
（一） “新农合”、教育程度对健康状况的估计结果
测量结果表明：教育（学龄）与健康状况存在高度正相关关系，在1%水平上显著。具体而言，在logit模型估计下，额外增加一年的学龄，将会导致农村居民的健康状况变好增加8.51%的概率。然而，值得注意的是，是否登记参保“新农合”与健康状况的相关性并不显著，但符号为负。从其他控制变量的回归系数来看，其一，家庭总收入的增加，能够显著地提高农村居民健康水平变好的概率；其二，年龄变量的系数显著为负。其三，工作的参与显著地促进居民健康水平变好的可能。其四，女性虚拟变量显著为负。
再看关于子样本的结果分析。针对男、女样本，本文发现每增加一年的教育年数，男性居民拥有好的健康状况的概率要显著高于女性3.99个百分点；不仅如此，对于参与工作的农村男性居民，其健康水平好的概率也明显地好于女性。除此之外，家庭总收入的增加，也显著地提高男性居民健康水平，而与女性健康水平不显著；反观农村女性，结婚变量与好的健康水平显示出显著的正相关。
最后，对于“新农合”政策全面实施前后的对比表明，随着“新农合”的实施，除了家庭总收入的系数以外，其他系数的绝对值都明显大于总体样本的对应系数。特别是教育变量，在政策实施前，学龄与健康状况呈现不相关的负向关系，政策实施后则呈现非常显著的正相关。这体现了教育对健康的“效率提升说”。然而，“新农合”变量的系数却始终不显著。尽管“新农合”的覆盖率逐年提升，但农村居民由于自身教育程度所限，造成对新的医疗保险的认知能力有限，没能发挥出“新农合”制度的有效性。
（二） “新农合”、教育程度对超重体质的估计结果
总体样本和事后样本都显示出了登记参保“新农合”与超重体质在10%显著性水平上负相关，结合前述分析，“新农合”的参保能够减小超重的概率，但对总体健康状况而言，效率甚微。关于其他控制变量，工作的参与会显著减少超重的发生，而随着年龄增长，超重发生的可能性增大。除此之外，家庭总收入对超重的影响极小且并不显著。有趣的是，在总体样本中，教育学龄的增加，将会显著地提高超重的发生率，尤其是在男性样本当中，这与城镇居民的情况相反。
（三） “新农合”、教育程度对健康状况和健康体质的面板门限模型的估计结果
本文关注的“新农合”变量的系数在全部模型中均显著。具体而言，登记参保“新农合”确实能够发挥提升农村居民健康体质的作用，特别是对于学龄小于或等于5的受教育程度较低的居民。就健康状况的回归结果而言，“新农合”变量的系数显著为负，揭示了农村居民确实存在由自身教育程度所限而产生的“新农合逆向选择”现象。然而学龄大于5的处理组对应的系数绝对值明显小于控制组系数，表明尽管存在类似逆向选择的现象，但是学龄更高的居民更有可能从中趋利避害，这与教育对健康的效率提升作用一致。
关于其他控制变量的解释，投身于工作当中的农村居民能够显著地提升健康水平和强健体质；随着年龄的增长，健康和体质的衰退是不争的事实；在健康方面，男性健康状况和健康体质均好于女性；有趣的是，在婚姻上，学龄低的居民在婚后显著地改善自身的健康水平，相反，学龄高的反而出现了健康状况变差的局面；最后，关于家庭规模和家庭总收入而言，在学龄大于5的情形下，家庭规模与健康体质显著负相关；而家庭总收入则在学龄小于或等于5年时，与健康状况显著正相关。
（四） “新农合”、教育程度对健康状况的因果效应
本文采用了倍差法对方程进行回归，分别考察2003年“新农合”实施前与实施后对农村居民的健康状况和健康体质的因果效应。“新农合”的登记在5%和10%显著性水平下促进健康状况和健康体质的增长。虽然treat变量在健康状况和健康体质下的系数显著性并不明显，但系数为负，说明处理组和对照组在2003年前后的差异并非特别显著，且随着“新农合”的实施，反而导致了农村居民健康水平变差的趋势。更进一步，“新农合”与处理组的交叉项系数在健康状况模型的估计中显著为负，由此表明2003年后，登记参保“新农合”的农村居民的健康水平反而比不参保的农村居民健康水平更糟，从一定程度上说明了农民居民到外地打工而返乡“看病难”的现象。教育程度在农村居民参保行为与自身健康水平的过程中发挥了门限效应的作用，即教育程度更高的居民才能更好地享受医疗保险的保障，正如教育程度变量eduyrs显著为正所示。此外，对于健康体质模型的估计结果，教育程度变量以及“新农合”与处理组的交叉项系数均不显著，由此说明参保“新农合”对农村居民的健康体质并不存在明显的提升，而体质健康的维持更多地还是来自年轻的体力劳作居民（work系数显著为正，age系数显著为负），且在农村里，男性的健康水平显著地好于女性。其余控制变量的解释与前文相似。
三、结论
（1）在微观计量模型设定下，教育年份更高的农村居民拥有更好的健康状况，虽然参保“新农合”能够显著地降低农村居民体质超重问题，但却存在健康状况变差的趋势，产生由自身健康知识缺失而导致的“新农合逆向选择”的无奈局面；（2）通过面板门限模型的估计与检验，教育程度对“新农合”存在单一门限效应，即以农村个体的教育程度（学龄）作为门限变量，模型发现教育程度的门限值为5，即学龄小于5年的农村居民在登记加入“新农合”后，相对于学龄大于5年的农村居民，健康状况变得更差的情况；而只有当学龄大于5年时，“新农合”才能发挥提高健康水平的作用；（3）采用倍差法的计量方法估计“新农合”对农村居民健康水平所产生的直接政策影响，实证结果表明“新农合”实施后与实施前的差异系数为负，由此说明了“新农合”政策的落实力度并不显著，也进一步揭示了农村居民参保医疗保险应该与其自身教育程度相辅相成。
文章最后建议，在进一步完善“新农合”的同时，一方面，要加强农村地区基础教育、职业培训和继续教育投入，为农村居民提供更多、更灵活的受教育机会，提高农村居民总体人力资本水平；另一方面，要大力开展农村地区的健康教育，例如借助互联网媒介传授饮食健康知识、提供老年保健场所和养护服务、举行健康教育咨询与讲座等，以此来提高农村居民的健康认知能力。
中国乡村发现网转自：武汉大学学报（哲学社会科学版），2016
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